控制出血是现场急救的关键环节之一。对于开放性伤口出血，应根据伤口位置和出血情况选择合适的止血方法。如四肢出血可采用加压包扎止血法，即用干净纱布或绷带在伤口上方适当位置进行环形包扎，加压以达到止血目的；对于较大动脉出血，可采用止血带止血法，但要注意准确记录止血带使用时间，一般每隔 1 小时放松 1 - 2 分钟，防止肢体缺血坏死。例如，某伤员腿部被爆炸碎片划伤，伤口大量出血，救援人员立即用绷带进行加压包扎，成功控制了出血。
5. 骨折固定
对于骨折伤员，要进行简单有效的固定，以减少疼痛、防止骨折端移位加重损伤和便于搬运。可就地取材，利用木板、树枝、硬纸板等作为固定材料。如上肢骨折可将上肢固定于胸廓，下肢骨折可将下肢与健侧肢体捆绑固定。例如，一名伤员手臂骨折，救援人员用两块木板将骨折手臂上下两端固定，并用布条捆绑牢固，然后将伤员转移至安全区域等待转运。
6. 气道管理
保持伤员气道通畅至关重要。及时清除口腔、鼻腔内的异物、血凝块、呕吐物等。对于有舌根后坠导致气道梗阻的伤员，可采用仰头抬颌法或托下颌法开放气道。若伤员存在严重颌面损伤或颈部损伤，无法采用上述方法时，可考虑行环甲膜穿刺或气管切开术，但这需要专业急救人员具备相应技能和条件。例如，一名爆炸伤伤员面部多处受伤且昏迷，口腔内有大量呕吐物，救援人员先将其头偏向一侧，用手指清除口腔内异物，然后采用仰头抬颌法开放气道，确保了伤员呼吸顺畅。
三、伤员转运
1. 转运前准备
在转运伤员前，要对伤员的生命体征再次进行评估并记录，确保伤口包扎、止血、固定等措施妥善有效。联系接收医院，告知伤员数量、伤情等信息，以便医院做好相应的救治准备，如调配医疗资源、组织相关科室专家等。同时，选择合适的转运工具，如救护车、直升机等，根据伤员情况配备必要的急救设备和药品，如心电监护仪、除颤仪、氧气瓶、急救药品箱等。
2. 转运途中监测与救治
在转运过程中，持续监测伤员的生命体征，如呼吸、心率、血压、血氧饱和度等，并做好记录。对于出现生命体征变化的伤员，要及时进行相应的救治处理。例如，若伤员出现血压下降，可适当加快输液速度补充血容量；若出现心律失常，可根据心律失常类型进行相应的药物治疗或电除颤等操作。同时，要注意保护伤员受伤部位，防止在转运途中因颠簸等原因加重损伤。
3. 特殊情况处理
对于有脊柱损伤的伤员，在搬运和转运过程中要特别注意保持脊柱的稳定性，采用脊柱固定板或专用担架进行搬运，避免脊柱扭曲、弯曲或旋转。对于有气胸或血气胸的伤员，要密切观察其呼吸困难症状是否加重，必要时可在转运途中进行胸腔闭式引流等处理。例如，一名疑似脊柱损伤的伤员在转运时，救援人员将其小心平移至脊柱固定板上，并用约束带固定，在转运途中密切观察其下肢感觉和运动功能，确保未因转运造成进一步的脊髓损伤。
四、院内救治
1. 绿色通道与多学科协作
医院应建立爆炸伤救治绿色通道，伤员到达医院后无需排队挂号等繁琐手续，直接进入急诊抢救室进行救治。同时，迅速组织多学科团队（如急诊科、普外科、骨科、神经外科、胸外科、麻醉科、重症医学科等）进行联合会诊，制定个性化的救治方案。例如，对于一名全身多处爆炸伤合并颅脑损伤、肝破裂、骨折的伤员，急诊科医生在进行初步评估和复苏后，立即召集神经外科、普外科、骨科医生进行会诊，共同商讨手术顺序和治疗策略。
2. 进一步检查与诊断
在伤员生命体征相对稳定后，尽快进行全面的检查，包括 X 光、CT、超声、血常规、凝血功能、生化检查等，以明确伤员的具体伤情，如骨折的部位和类型、内脏器官损伤的程度和范围、有无颅脑损伤及出血等。这些检查结果将为后续的精准治疗提供重要依据。例如，通过 CT 检查发现某爆炸伤伤员脾脏破裂伴腹腔大量积血，为普外科医生进行脾脏切除术提供了准确的手术部位和范围信息。
3. 确定性治疗
根据伤员的伤情和诊断结果，进行确定性治疗。对于开放性骨折，进行清创、骨折复位内固定或外固定术；对于内脏破裂出血，如肝破裂、脾破裂等进行手术修补或切除；对于颅脑损伤，根据损伤程度进行开颅减压、血肿清除等手术；对于大面积烧伤伤员，进行烧伤创面清创、植皮等治疗。同时，在治疗过程中要注意预防和控制感染，合理使用抗生素，并加强营养支持治疗，促进伤员身体恢复。例如，一名烧伤面积达 30%的爆炸伤伤员，在经过多次清创和植皮手术后，配合营养支持治疗，逐渐恢复了皮肤的完整性和身体功能。
4. 重症监护与并发症防治
对于病情严重的爆炸伤伤员，术后或治疗后需转入重症医学科（ICU）进行密切监护。监测生命体征、重要脏器功能，及时发现和处理各种并发症，如多器官功能障碍综合征（MODS）、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。例如，某重伤员在术后出现 MODS，ICU 医护人员通过持续的血液净化、呼吸机支持、血管活性药物应用等综合治疗措施，逐步纠正了器官功能障碍，使伤员转危为安。
五、心理干预
爆炸伤伤员不仅身体遭受创伤，心理上也往往受到极大冲击，容易出现创伤后应激障碍（PTSD）、焦虑、抑郁等心理问题。因此，在紧急救治过程中，要注重对伤员的心理干预。救援人员和医护人员在救治过程中应给予伤员关心、安慰和鼓励，稳定其情绪。在伤员病情稳定后，可安排专业心理医生进行心理评估和疏导，帮助伤员克服心理障碍，树立康复信心，促进其身心健康全面恢复。例如，一名经历爆炸事故后幸存但失去双腿的伤员，在心理医生的长期疏导和支持下，逐渐走出心理阴影，积极配合康复治疗，重新适应了生活并开始学习新的生活技能。
六、结论
爆炸伤紧急救治是一个系统、复杂且争分夺秒的过程，涵盖现场急救、伤员转运、院内救治以及心理干预等多个环节。各个环节紧密相连、相互配合，任何一个环节的失误或延误都可能影响伤员的救治效果和预后。因此，需要建立完善的爆炸伤紧急救治体系，提高救援人员和医护人员的专业素质和应急能力，加强多部门、多学科之间的协作与沟通，才能在爆炸事故发生时最大限度地挽救伤员生命、减少伤残率，为社会稳定和人民健康提供有力保障。
爆炸伤用药及注意事项
摘要： 爆炸伤往往导致复杂且严重的创伤，涉及多系统多器官损伤。本文详细阐述了爆炸伤在不同治疗阶段的用药种类、作用机制以及相应的注意事项，包括现场急救、清创缝合、抗感染、疼痛管理、营养支持等方面的用药，旨在为医疗专业人员提供全面的用药指导，以提高爆炸伤的治疗效果，减少并发症，促进患者康复。
一、引言
爆炸伤由于其突发性和高能量冲击特性，可造成多种类型的损伤，如开放性骨折、大面积软组织损伤、内脏破裂出血、颅脑损伤以及烧伤等。这些损伤不仅需要及时的外科处理，合理的药物治疗也是至关重要的环节。恰当的用药有助于控制出血、预防和治疗感染、缓解疼痛、促进组织修复以及维持患者的整体生理平衡，从而提高爆炸伤患者的生存率和康复质量。
二、现场急救用药
1. 止血药物
在爆炸伤现场，控制出血是首要任务。对于难以通过压迫止血的严重出血情况，可考虑使用止血药物。如氨甲环酸，它通过抑制纤维蛋白溶解酶原的激活，从而减少纤维蛋白的降解，达到止血的目的。一般可静脉注射，首次剂量为 1g，随后可根据出血情况在 1 小时后追加 0.5g。但使用时需注意，氨甲环酸可能增加血栓形成的风险，对于有血栓病史或高凝状态的患者应慎用。此外，对于有肾功能不全的患者，需要调整剂量，因为药物主要通过肾脏排泄，肾功能减退可能导致药物蓄积。
2. 急救复苏药物
对于出现休克或心脏骤停的伤员，现场可能需要使用急救复苏药物。肾上腺素是常用的急救药物之一，在心脏骤停时，可通过静脉注射或气管内滴注，剂量一般为 1mg，每 3 - 5 分钟可重复一次。其作用机制主要是兴奋α和β受体，增加心肌收缩力、提高心率、收缩外周血管，从而提升血压和改善心脏灌注。然而，肾上腺素可能导致心律失常等不良反应，在使用过程中需要密切监测患者的心电图变化。同时，对于高血压、冠心病等心血管疾病患者应谨慎使用，避免加重心脏负担。
三、清创缝合阶段用药
1. 局部麻醉药物
在进行清创缝合时，为减轻患者疼痛，常需使用局部麻醉药物。例如利多卡因，它通过阻断神经细胞膜上的钠离子通道，阻止神经冲动的传导，从而产生局部麻醉作用。一般可采用局部浸润麻醉，常用浓度为 0.5% - 1%，最大剂量不超过 4.5mg/kg（不加肾上腺素）或 7mg/kg（加肾上腺素）。使用利多卡因时，需注意询问患者是否有药物过敏史，对于过敏体质患者可先进行皮试。此外，避免将药物误注入血管内，否则可能引起严重的毒性反应，如抽搐、心脏骤停等。
2. 预防破伤风药物
由于爆炸伤伤口多为开放性伤口，感染破伤风的风险较高，因此需常规使用预防破伤风药物。破伤风抗毒素（TAT）是常用的药物之一，它能中和伤口内可能存在的破伤风毒素。一般在伤口清创后尽早皮下或肌肉注射 1500 - 3000IU。但 TAT 可能引起过敏反应，在注射前需进行皮试。若皮试阳性，可采用脱敏注射法，但脱敏注射过程中仍需密切观察患者是否出现过敏症状，如皮疹、呼吸困难、血压下降等。另外，对于过敏反应严重或既往有 TAT 过敏史的患者，可选用破伤风免疫球蛋白，其无需皮试，安全性相对较高，但价格较贵。
四、抗感染用药
1. 抗生素的选择
爆炸伤患者由于伤口污染严重且组织损伤广泛，极易发生感染，因此合理使用抗生素至关重要。在早期经验性用药时，通常需覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌以及厌氧菌。第三代头孢菌素如头孢曲松钠是常用的选择之一，它对革兰阴性菌有较强的抗菌活性，对部分革兰阳性菌也有一定作用，同时对β-内酰胺酶稳定。一般成人剂量为每日 1 - 2g，分 1 - 2 次静脉滴注。此外，可联合甲硝唑等抗厌氧菌药物，甲硝唑能抑制厌氧菌的 DNA 合成，从而发挥抗菌作用，常用剂量为 0.5g，每 8 - 12 小时静脉滴注一次。在使用抗生素过程中，应根据细菌培养和药敏试验结果及时调整用药，避免抗生素滥用导致耐药菌产生。
2. 抗生素使用的疗程
抗生素的使用疗程应根据患者的具体情况而定。一般对于轻度感染且伤口愈合良好的患者，抗生素使用 3 - 5 天即可；对于中度感染，如伤口有轻度红肿、渗液等，疗程可能需要 7 - 10 天；而对于严重感染，如伴有全身症状（发热、寒战、白细胞升高等）或有深部组织感染（如骨髓炎、脓毒症等）的患者，抗生素疗程可能需要延长至 2 - 3 周甚至更长时间。在使用过程中，需密切观察患者的感染症状是否改善、体温是否正常、血常规指标是否恢复等，以确定是否可以停药或调整用药方案。同时，长期使用抗生素还需注意监测肝肾功能等不良反应，如头孢曲松钠可能导致肝功能异常，甲硝唑可能引起胃肠道不适、神经系统症状（如头晕、肢体麻木等）等，若出现不良反应应及时停药或换药。
五、疼痛管理用药
1. 非甾体抗炎药
对于轻度至中度疼痛的爆炸伤患者，非甾体抗炎药（NSAIDs）可作为首选药物。如布洛芬，它通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素的合成，从而发挥抗炎、镇痛和解热作用。一般口服剂量为每次 0.3 - 0.6g，每 6 - 8 小时一次。但 NSAIDs 存在胃肠道刺激等不良反应，可能导致胃痛、恶心、呕吐、消化道溃疡等，对于有胃肠道疾病病史（如胃溃疡、十二指肠溃疡等）的患者应慎用或禁用。此外，NSAIDs 还可能影响肾功能，对于肾功能不全的患者也需调整剂量或避免使用。
2. 阿片类药物
对于中重度疼痛患者，阿片类药物可有效缓解疼痛。吗啡是常用的阿片类镇痛药，它通过作用于中枢神经系统的阿片受体，产生强大的镇痛、镇静作用。一般可皮下或静脉注射，皮下注射剂量为每次 5 - 10mg，静脉注射剂量为每次 2 - 5mg，必要时每 4 - 6 小时可重复给药。然而，吗啡具有呼吸抑制、便秘、尿潴留、成瘾性等不良反应。在使用过程中，需密切监测患者的呼吸频率、深度等，尤其是对于老年患者、合并呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病、呼吸功能不全等）的患者更应谨慎使用，防止呼吸抑制导致严重后果。同时，为减少便秘等不良反应，可适当给予通便药物预防。
六、营养支持用药
1. 肠内营养制剂
爆炸伤患者由于身体处于高应激状态，能量消耗大，营养支持对于促进伤口愈合和身体康复十分重要。肠内营养制剂是常用的营养支持方式之一，它包含蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质等多种营养成分，可根据患者的具体情况选择不同类型的制剂，如整蛋白型、短肽型、氨基酸型等。一般通过鼻胃管或鼻空肠管缓慢滴注或泵入，初始滴注速度宜慢，约 20 - 30ml/h，逐渐增加至 100 - 125ml/h，每日总量根据患者的能量需求计算，一般为 1500 - 2500kcal。在使用肠内营养制剂过程中，需注意观察患者是否有腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道不耐受症状，若出现上述症状，可减慢滴注速度、调整制剂浓度或暂停使用，待症状缓解后再继续。
2. 维生素与矿物质补充剂
除了肠内营养制剂外，还需根据患者的具体情况补充维生素和矿物质。例如，维生素 C 对于促进胶原蛋白合成、加速伤口愈合具有重要作用，可每日补充 1 - 2g。锌对于免疫功能调节和组织修复也有帮助，可适当补充锌剂，如硫酸锌，每日剂量为 15 - 30mg。在补充维生素和矿物质时，需注意避免过量补充，因为某些维生素和矿物质过量可能会引起中毒反应，如维生素 A 过量可导致头痛、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等，锌过量可能影响铜的吸收，导致铜缺乏性贫血等。
七、其他用药
1. 促进组织修复药物
一些药物可促进爆炸伤后的组织修复，如重组人表皮生长因子（rhEGF）。它能促进表皮细胞的增殖、分化和迁移，从而加速伤口愈合。一般可将 rhEGF 溶液直接喷洒或涂抹于清洁后的伤口表面，每日 1 - 2 次。但在使用过程中，需注意保持伤口清洁，避免感染，因为感染可能影响药物的作用效果。同时，对于有肿瘤病史或正在接受放疗、化疗的患者，应谨慎使用，防止促进肿瘤细胞生长。
2. 改善微循环药物
爆炸伤可能导致局部组织微循环障碍，影响伤口愈合和组织修复。因此，可适当使用改善微循环的药物，如前列地尔。它通过扩张血管、抑制血小板聚集等作用，改善微循环灌注。一般可静脉滴注，剂量为 5 - 10μg，每日 1 - 2 次。在使用过程中，需注意观察患者是否有头痛、面部潮红、低血压等不良反应，若出现不良反应应及时调整剂量或停药。
八、结论
爆炸伤的治疗涉及多方面的用药，从现场急救到后续的康复治疗，不同阶段的药物选择和使用都有其特定的要求和注意事项。医疗专业人员应根据患者的具体伤情、全身状况以及药物的作用机制、不良反应等因素综合考虑，制定个体化的用药方案，以确保药物治疗的有效性和安全性，最大程度地提高爆炸伤患者的治疗效果，减少并发症的发生，促进患者的身体康复和功能恢复。同时，在用药过程中还需密切观察患者的反应，及时调整用药策略，以适应患者病情的动态变化。